【8D 報告】續篇 — 小米粽中毒案，帶給我對不良品分析和 CAR 報告的啟發

 

前言，一個事件的發生

如果你在2024.09.20這段時間有關注台灣新聞，你應該會注意到一則食物中毒案件，新聞通稱為「小米粽中毒案」。

案件的發生過程，是9月17日晚餐時間，一位阿嬤煮好了過去幾十年她常料理的蝸牛小米粽（阿粨），一共做了十條。阿嬤吃了其中一條後，身體感到不適。家人隨即呼叫救護車，但阿嬤在送醫院的過程中心跳停止，當天晚上10點醫院即宣告死亡。晚上11點，家屬將遺體接回家中處理喪事。

當天夜裡，前來悼念的親友回憶起阿嬤生前製作的小米粽，凌晨時分將剩餘的小米粽拿出來分享。結果吃過小米粽的人陸續出現身體不適，加上阿嬤，一共12人送醫，3人死亡。

 

全民皆偵探

案件來的非常突然且嚴重，除了主責的衛福部食藥署開記者會或是發佈新聞，毒物科醫師、腎臟科醫師、法醫這些專業人員也都發表了許多專業想法，希望可以盡早找到真相，避免下一次的遺憾事件再發生。找出根因，矯正措施，這是不是有一點像 8D 報告？

在這些專業想法中，專家各自提出許多的可能原因（Possibility Factors）：食材中的蝸牛和五花肉都是生的，可能會有病毒或是寄生蟲；綁粽子用到有毒的蔓陀蘿葉子；現場發現殺蟲劑有機磷，以及誘捕蝸牛會使用的聚乙醛。網友也補充可能環境遭受汙染、廚房衛生不好…。

甚至，在事情還處在釐清狀態的同時，就有媒體說這是蝸牛的「廣東住血線蟲」、是誤用蔓陀蘿、或是其他原因。

9月19日，衛福部召開記者會，對於前一天收到「血桐葉」、「蝸牛」、「食餘」（剩餘的小米粽）三個檢體，發現「食餘」含有機磷殺蟲劑托福松（Terbufos）。陸續的採集報告顯示，搗米臼內尚未煮熟的殘留小米，也含有高量的托福松，入院的人員體內也含有托福松。

目標的方向很一致，不是生的五花肉、不是寄生蟲、不是血線蟲、不是蔓陀蘿、也不是衛生環境不好，而是高度懷疑有人為因素，導致托福松混入了小米內。案件調查的方向很明確了，但仍然需要時間釐清是蓄意放入或者是意外放入。

 

只有吃到小米粽的人，才有受到傷害嗎？

我會注意到這則新聞，是一則「新來義部落發展協會｜部落蔬店」臉書的文章。

第一句話就是「其實，我們心理很難過。」

文章大致的內容，就是即便政府已經快速的提供科學檢驗結果，但才短短兩天多的時間，網路的大量負面輿論就已經讓一個族群對於數百年來的日常生活產生自我懷疑，自信心逐漸喪失，部落文化的價值被削弱。這種處境，完全打到我的痛點。

 

我們都想趕快查明真相

各方專家與網路輿論，和部落人民的關係，就如同下游客戶與品質人員的關係。

之所以能夠感同身受，是因為部落人民和品質人員都不是造成問題的人，而是最希望改快讓案件水落石出的人。當公司有品質問題發生時，一些下游客戶那排山倒海來的「關懷」，真的會讓你白眼翻兩圈。

我們都知道不良產品的分析需要一定的時間，沙盤推演前會先審視目前有的證據，再推斷未來的分析方向。比方位於台東縣金峰鄉的小米粽案件現場，人員已經知道與食物中毒有關，調查單位肯定會開始追溯食材，找提供食材的人收集資訊。

每一個動作都需要花時間，有些只需要 30 分鐘，有些可能需要 6 個小時或是更久。加上，調查人員人數有限，而且也可能會繞路調查，發生問題後我們都是與時間在賽跑。

但如果客戶覺得自己很專業，一下子提出十幾種可能的原因，然後不分青紅皂白的就要求你把整個產品線翻過來看，每一個步驟、每一個規格、每一個證據都要求收集和說明。一昧接受的結果，就是調查人員（品質人員）花大量時間處理了不是直接相關的事情，一一說明某個假說的不合理性、某個意見被什麼證據推翻，導致主線的分析變慢，最後倒楣的還是調查人員自己。

 

結語：身為品質人員的我們，可以怎麼做？

一件產品出現失效的原因很多，可能來自於我們的上游供應商、我們自己、也可能是我們的下游客戶，或是終端客戶。

當某一個階段產品出現了問題，客戶發現問題出在我們的產品上。即便問題不一定在我們公司身上，但我們肯定是主要負責的單位，需要分析與蒐集，告訴客戶我們的產品壞在哪裡，可以的話，合理推斷可能異常的原因。如果從異常現象或是分析過程中，發現問題在於我們，那我們就需要做出合理的矯正，讓再發生的機會極小化或是讓它消失。

有人說，品質人員需要兇狠一點，不只對供應商要兇，對客戶也不需要太溫柔。我持相反意見。

對我而言，我們需要盡可能的讓客戶把情緒拉離開，雙方客觀的對案件討論是可以的。但如果客戶提供太多不合理的分析要求，除非他是我們的衣食父母大客戶，加上案件有明顯證據是我們自己的問題，不然我們就應該只接受合理的要求，把不合理的任性推回去。

如果分析結果讓客戶不開心（比如推斷可能是我們下游客戶在組裝過程，把我們產品撞裂了）讓案件關不了，請找你主管幫忙；如果你就是主管，請找業務或是PM幫忙。

 

希望正在處理案件分析的你，不要讓客戶壓力或是分析的瓶頸影響你太多。

共勉之

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【品質管理系統】— ISO9001：2015 第 9.1.2 節 「顧客滿意度」，推動進步的核心之一

前言

在現代商業環境中，一間公司企業成功的關鍵不僅僅在於產品品質好壞，更在於是否能夠持續滿足客戶的需求和期望。也就是說，好，還要更好。

這就是為什麼「顧客滿意度」已成為品質管理系統（Quality Management System, QMS）中的核心元素之一。接下來，我們會介紹顧客滿意度的起源、其在企業中的重要性、如何設計有效的顧客滿意度調查表、分析這些調查結果，以及如何從中提取有用的信息來推動企業發展。

希望你讀完這一篇之後，可以讓你對於「顧客滿意度」這一個概念有更深的了解。

 

顧客滿意度的起源

早期的商業交易

顧客滿意度的概念可以追溯到人類最早的商業活動。古代商人非常重視與顧客的關係，因為他們深知口耳相傳的力量。在只有飛鴿傳書，沒有手機、電腦、和電視的年代，人們交易主要基於信任和個人關係，商人依賴於客戶的滿意度來維持和擴展其業務。

隨著工業革命的到來，生產方式從手工作坊轉變為大規模的機械化生產，企業與顧客之間的距離不再是面對面，量化生產讓我們與顧客的距離變得更加遙遠。在19世紀的當時，企業主要關注的是如何提高生產效率和降低成本，顧客滿意度並未成為主要的考量因素。

然而，隨著市場競爭的加劇，就越來越多人開始意識到，如果不能滿足顧客需求，我們將無法在市場中立足。

品質管理與顧客滿意度的演進

到了20世紀初期，品質管理的概念逐漸興起。隨著品質管理思想的發展，企業逐漸認識到，單純依靠產品品質並不足以保證市場成功。戴明（William Edwards Deming）、朱蘭（Joseph M. Juran）等品質管理大師強調「全員參與」和「持續改進」，而這些理念都指向了一個核心：以客戶為中心。

在1980年代，全面品質管理（Total Quality Management, TQM）被廣泛採用，這是一個重視顧客滿意度的管理體系。TQM認為，企業的所有活動都應該以滿足客戶需求放置於中心，包括從教育訓練、產品設計、生產到售後服務的每一個環節。這一理念標誌著顧客滿意度從一個單純的商業目標，轉變為企業核心競爭力的一部分。

 

顧客滿意度的重要性

顧客滿意度對企業的影響

即便不用研究證明，我們也可以想像，滿意的客戶更有可能成為我們忠實的品牌擁護者，他們會重複購買我們的產品或服務，還會通過口耳相傳或是社群媒體，幫助我們吸引新客戶。

另一方面，對我們不滿意的客戶，要嘛選擇我們的競爭對手，不然也可能在社交媒體平台上發表負面評價。不只對我們公司的聲譽，我們的未來獲利也會因此造成重大影響。

品牌忠誠度

品牌忠誠度是指客戶在面對多種選擇時，仍然選擇並支持某一品牌的傾向。高滿意度是品牌忠誠度的基礎，當客戶在與企業互動的每一個接觸點上都感到滿意時，他們就更有可能在未來的消費中繼續選擇該品牌。這種忠誠度不僅能夠保證穩定的收入來源，還能減少市場行銷成本，因為忠實客戶本身就具有自發的推廣能力。

我第一個想到的例子，就是台北市的瑞安街永和豆漿。從來就沒有職員在做行銷，但只要在他們在營業，幾乎都有人在排隊。

顧客滿意度作為競爭優勢

在同質化程度日益提高的市場中，企業如果能夠通過提高顧客滿意度來脫穎而出，就可以獲得顯著的競爭優勢。這種優勢並非來自於產品或服務本身，而是來自於客戶在消費過程中所獲得的整體體驗。

如果我們可以從顧客口中挖出越多越詳細的心得回饋，包括從首次接觸品牌一直到售後服務的每一個細節。通過每一位客戶的回饋，我們放大本身的優點，持續改進缺點，就可以建立難以複製的競爭壁壘。

顧客滿意度對市場策略的影響

高滿意度的客戶基群，意味著企業在市場策略的制定上可以更加精確。

當企業能夠通過數據分析了解客戶的需求和偏好時，他們就可以針對性地調整產品設計、市場推廣策略以及售後服務方案。例如，一家連鎖早餐店，可以根據顧客滿意度調查結果來決定哪一類產品需要進一步優化，或是在哪些區域的店面需要加強某些原本缺少的服務。

 

如何製作「顧客滿意度調查表」

明確我們的調查目標

在設計顧客滿意度調查表之前，首先要明確調查的目標。這些目標可以是 1). 了解客戶對產品性能的具體反應、2). 評估整體服務體驗、3). 發現潛在的問題點，或者是 4). 尋找未來改進的方向。

清晰的目標設定，有助於讓我們設計出針對性集中，又有實質意義的問卷。

問題設計的原則

調查問題的設計應該簡單明瞭，避免使用專業術語或過於複雜的語句。

問卷應該包含封閉式問題（如選擇題）和開放式問題，前者有助於量化分析，而後者則可以提供更豐富的質性數據。問題的順序應該從一般性問題逐漸深入到具體問題，這樣能幫助受訪者更自然地作出反應。

使用適當的測量尺度

在量化顧客滿意度時，Likert尺度是最常用的工具之一。這種尺度通常設置為五點或七點，讓受訪者對某個陳述進行評分，如「非常滿意」到「非常不滿意」。這種方法的優點在於數據易於量化和分析。除了Likert尺度，語義差異量表（Semantic Differential Scale）也是一種常見的工具，它通過讓受訪者在一對對立的形容詞之間選擇，來衡量其感受。比如簡單 – 困難、超醜 – 超美、非常難吃 – 極度美味。

調查範圍與方式

選擇合適的調查方式和範圍對於數據的代表性至關重要。

線上問卷適合大規模、分散的客戶群體，具有成本低、效率高的特點；

電話訪談和面對面訪談，適合於需要深入了解的客戶群體；

紙本調查可以直接放在餐廳內，結帳前先收取，結帳時就可以直接口頭了解。

你也可以結合多種調查方式，慢慢找出適合你們企業的調查方式。

嘗試提高回應率：激勵措施、提醒機制等

提供小額獎勵、抽獎機會、或折扣券，都可以有效激勵客戶參與調查；適時發送提醒信息（電子郵件、簡訊）也有助於提高回應率。在設計調查過程時，企業應該考慮到回應率的影響因素，並採取相應的措施來最大化數據的完整性。

對於企業與企業之間的滿意度調查，常常會是客戶填完你提供的是非題，但沒有提供更多回饋。身為業務或是專案管理的你，收到客戶回饋調查問卷後，可以主動再詢問過去一段時間有沒有什麼需要我們努力或是改進的地方。

但有點困難的是，我們要在激勵和提醒客戶之間找到平衡，避免過度干擾受訪者。不同行業有不同的平衡點，身在其中的你應該更容易知道，什麼是你們與客戶之間的最佳平衡點。

 

如何分析「顧客滿意度調查表」

數據整理與清洗

數據分析的第一步是對收集到的數據進行整理和清洗。這一過程包括檢查數據的完整性，剔除無效的回答，並處理缺失值（這方面我不專業，如果有需要，你可以上網搜尋關鍵字「處理缺失值」）。如果你跟我一樣，對於數據清洗很不專業，我建議乾脆直接刪除，或是你直覺上舒服的做法。先求開始，之後再學習問卷調查的專門知識。

基本統計分析

在數據清洗完成後，可以進行描述性統計分析，這包括計算平均值、中位數、眾數、標準差等基本統計量。這些指標可以幫助我們了解整體的顧客滿意度狀況，以及各個調查項目的得分分佈情況。

多變量分析

在完成基本統計分析後，可以進一步進行多變量分析，以揭示數據中的更深層次關係。例如，因素分析（Factor Analysis）可以幫助識別影響顧客滿意度的主要因素，從而協助企業集中資源進行改進。回歸分析（Regression Analysis）則可以用來評估不同變量之間的因果關係，從而預測某些因素對整體滿意度的影響。

此外，集群分析（Cluster Analysis）也是一個有用的工具，它可以將客戶分為不同的細分市場，根據他們的滿意度特徵，這樣企業可以針對不同群體制定更具針對性的策略。

定性分析

定性數據分析同樣重要，尤其是對於開放式問答部分的分析。這些回答通常包含了豐富的細節，能夠提供有價值的洞見。企業可以通過主題分析（Thematic Analysis）來識別常見的主題和模式，從而了解客戶的真正需求和期望。

整合分析結果並制定行動計劃

數據分析的最終目的是制定有效的行動計劃。企業需要將量化分析和質性分析的結果結合起來，形成全面的洞見。這包括識別高滿意度的領域，並將這些成功經驗應用到其他方面；同時，也需要針對低滿意度的領域制定具體的改進措施。

此外，企業應該設立明確的改進目標和時間表，並分配適當的資源來確保這些改進計劃的成功實施。持續的監控和評估也是必要的，以便在必要時進行調整和優化。

 

如何從顧客滿意度中提取有價值的養分

顧客滿意度調查並不僅僅是收集數據的工具，更是企業在競爭中脫穎而出的利器。通過深入分析調查結果，我們可以從中提取出寶貴的養分，這些養分可以推動企業不斷成長和進步。以下是一些關鍵方面：

客戶需求的深度理解

理想上而言，顧客滿意度調查的結果可以幫助我們深入理解客戶的真正需求。這些需求可能不僅限於產品或服務的功能，還包括情感需求、品牌認同感和服務體驗等方面。通過滿足這些多元化的需求，企業可以與客戶建立更深厚的聯繫。

改善我們的產品和服務

調查結果中的反饋可以直接用於改進產品和服務。當我們能夠透過調查分析完的結果，迅速反正客戶的意見並作出調整時，這不僅能提高客戶的滿意度，還能增強他們對品牌的忠誠度。例如，如果客戶普遍反映我們的產品使用介面不夠友好，我們就很需要根據這一反饋進行設計改進，從而提升整體用戶體驗。

優化市場策略

顧客滿意度調查還可以為市場策略的優化提供依據。我們可以根據不同客戶群體的滿意度特徵，制定差異化的市場推廣方案。例如，對於年輕群體，可以強調產品的創新性和時尚性；而對於年長群體，則可以更多地強調產品的可靠性和使用方便性。

提升員工參與感

滿意的員工往往能夠提供更好的客戶服務，因此，顧客滿意度的提升也與員工的滿意度密切相關。我們可以將客戶反饋納入員工的績效評估中，並通過培訓和獎勵機制來激勵員工提供優質服務。這樣，員工會更加積極地參與到品質管理和顧客滿意度提升的過程中。

另一個方式，就是我們也可以做企業內部的匿名滿意度調查，盡可能的從員工手上挖出內部流程可以改善的地方。

 

結論

顧客滿意度在品質管理系統中的地位無法被忽視，因為它不但是企業評估自身表現的一個關鍵指標，更是推動企業持續改進的重要動力。通過精心設計的滿意度調查表和深入的數據分析，我們可以從中提取出寶貴的養分，這些養分將會滋養企業的長遠發展。將顧客滿意度置於企業策略的核心位置，不僅能提高客戶的忠誠度和滿意度，還能為我們帶來實實在在的競爭優勢。總結：

第一，顧客滿意度調查的問卷不容易寫的好，我的感想是，製作問卷真的要用心。你有用心製作問卷，顧客一定可以感受的到，也更容易會說出心裡話。

第二，有的顧客就是喜歡挑毛病，你可以把他當作是離群值，不要太往心裡去。

第三，認真看待客戶寫出的心得感想。

第四，公司內部滿意度調查要做的夠聰明，不要反而讓員工互相猜忌或心生恐懼。最好只有管理者可以得知內容，然後看完就改善，改完就把調查結夥封存或是銷毀。公司是許多人大部分時間待著的地方，請善待你的員工。

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前言

衛生福利部食品藥物管理署（衛福部食藥署）統計，2024年第一季，食物中毒通報件數是 446 件。

如果你對這個數字沒有感覺，再給你一個資訊：過去 10 年，衛福部食藥署平均一年的通報件數是 516 件，等於 2024 前三個月通報的件數，幾乎已經等於過去一整年的通報件數。寫這篇文章的時間是 2024 年 8 月，雖然第二季的數字還沒看到，但我們可以說 2024 年穩搭搭的是個食品中毒年。

先不論有多少通報，或是實際上食物中毒的人有多少，過去半年浮上檯面的新聞事件也是琳瑯滿目，【寶林茶室中毒案】、【小林製藥紅麴產品事件】、【八方雲集食物中毒】、【藏壽司食物中毒】等等，如果你2024年上半年剛好在台灣，應該都會對於上面的幾個新聞有印象。

不過話說回來，雖然食物中毒對於餐飲業是很嚴重的事情，不過「食物中毒」其實就是餐飲業多種失效模式中的其中一種。一種失效模式的會有很多種原因（有興趣可以參考我之前寫過的 FMEA 系列文章），為了簡化分析的過程，我們今天就用品質的角度，介紹其中一種根因環節：進料檢驗（IQC）和倉儲管理（warehouse management）。

 

什麼是進料檢驗（IQC，Incoming Quality Control）？

我們生產產品會使用的原料，跟供應商購買，收到原料後，進行原料的品質檢查和測試的過程，這個過程就叫做 IQC。IQC 存在的目的，是確保只有符合我們公司標準的材料，才能進入生產流程。

為什麼要特別說是我們公司標準？

這是因為每一間公司對於自己產品的要求高低，或是我們產品本身需要的要求高低不一樣，而導致標準不一樣。舉個簡單範例，製作晶圓的工廠對於工作環境的潔淨程度要求極高，但金屬加工的工作環境就肯定不是同樣標準。另一個更接近 IQC的例子，五星級餐廳對於一塊豬肉的色澤、油花、重量都會有嚴苛的要求，但夜市攤販在選擇豬肉時的可容忍度就會比較大。

建立 IQC 會有的大概內容有什麼呢？

設定檢驗的標準

最常用的做法，就是根據行業規範、國家規範、或是專家建議，來設立測試環境、檢驗標準、規則、需要抽檢的數量（可以參考國際知名的MIL-STD-105E及MIL-STD-1916表格）、以及紀錄和判斷。比方說；

漆包線：使用XX阻抗機，擷取整卷的前一公尺長的線材阻抗值。如果收到5捲線材，需要抽測3捲，如果來10捲需要抽6捲，依此類推。阻抗小於 1m歐姆，表示狀況良好。

麵粉：在XX流明的白色光線下，勺一杓麵粉在 XX 鐵盤上，觀察麵粉的質地、有沒有受潮、顏色是否一致。如果外觀良好，逐一填寫檢查表、入料供應商、檢查時間、檢查人員、是否通過檢查等資訊。

不合格處理

對於不同的原料，我們會有對應的可接受不良率。有些嚴重的不良或是重要的原料，抓到一次就全部退貨，輕微的可能三次要退貨，或是重新檢驗。

我們可以對原料有個別的判退標準，或是通用一致的判退標準。但記得一件事情，雖然各部門績效很重要，不要為了績效，特別把批退率當成一個績效，這樣可能會導致奇妙的過殺，反而浪費雙方的時間和金錢。

預防來料不良被誤用

為了流程的順暢，許多 IQC 場所和倉庫很靠近。不管你們工作環境的大小，請都務必將「入料尚未檢驗」、「檢驗通過尚未入庫」、「不通過，退貨」分開放，標示清楚。

務必讓人員拿還沒檢驗的就入庫或使用，更不能讓要退貨的原料去使用。通常我們理想上，會有一個有標示的隔間、籠子、箱子、畫紅線的角落，專門放「不通過，退貨」的原料。

IQC 想要達到的目的是什麼？

之前前聊過的 SPC 有提到，我們生產都希望保持穩定，人員、生產的方法、生產的設備、也包括生產需要使用的原料。

IQC 的目的，就是希望我們的原料，能夠保持在某一種程度以上水準，讓大家常說的4M1E（人機料法環）中的Material（材料）可以保持穩定水準。

 

什麼是倉儲管理（Warehouse Management）？

但當我們想像原料的旅途：供應商送達 -> 我們檢驗 -> 開始使用。有沒有覺得怪怪的，中間還少了一的環節？除了非常少數的個案，大多數原料在抵達後很少會直接使用，更少可以一次使用完畢，所以尚未使用的原料就會被放在一個安定的環境保存著等待被使用。這就是倉儲。因此，正常的原料旅途其實是接近：

供應商送達 -> IQC -> 倉儲保存 -> 取出（部分或全部）原料，並開始使用

所謂的倉儲管理，就是儲存、追踪、和分配的管理。不過倉儲管理其實也包含最終成品的管理，這邊我們只討論原料的倉儲管理。

 

倉儲管理大概有什麼內容呢？

環境的穩定

我們會有什麼樣的倉庫，取決於我們有什麼樣的原料。比如供應商送來的是植物的種子，我們只需要一個通風的環境；如果供應商送來的是一片生牛排，我們就需要冷凍或是冷藏環境，比如冰箱、冷藏櫃、冷藏室。

但不論什麼樣的原料，一顆台積電的晶圓或是一顆木瓜，都會有變質的可能，倉儲的環境至少不要曝曬在陽光下，最起碼從通風的陰涼環境開始，然後進一步要求溫度的穩定、濕度的穩定、光線的穩定等等穩定環境。

倉儲環境的要求，取決於原料的要求，如果你現在才開始要建立倉庫，你可以問問你的原料供應商，問他們原料建議的儲存方式。

然後，放兩個溫溼度計，至少倉庫前後各一台，如果以後你碰到客戶稽核，你會謝謝我 XD

庫存管理

庫存管理監控和維護庫存水位，防止原料過多或不足。

怎麼如此說？原料不足就無法滿足生產的需求，原料過多，就表示倉庫空間會受到擠壓，而且庫存也等於成本，過多庫存就等於我們先花了很多的錢。

庫存管理也是一種學問。

庫存追踪

良好的追溯從入料開始，有興趣可以參閱下方的「追溯性」延伸閱讀～

出入庫管理

一般而言，我們會喜歡看到有號碼標示的層架，然後可以透過倉儲管理系統帶出應該要拿出來，需要先使用的原料。退一步，如果我們是在餐廳，至少會有一個整潔的層架，管理原料的接收和發送。

倉儲管理可能會碰到什麼問題？有什麼方法應對？

不知道該先使用哪一盒原料：因此入庫時就可以先標示入庫時間，或是先到的原料要刻意放在層架前面。

原料要使用時才發現不夠了：依據你公司消耗原料的經驗，我們可以訂定每天、每周、每月、每季或是半年一次的實體庫存檢查。就算你有 SAP ，不能只依賴系統的數字，實際對一次數量是很重要的。

找原料很花時間：可以在層架上面標示這層的原料分類，用文字、數字、顏色，或是可以用照片區分。但前提，還是建議倉儲的層架要乾淨整齊。

原料放在倉庫還是變質：如果沒有外包裝，減少堆疊的機會；溫度濕度控制，詢問原料供應商建議的保存方式。

結語

IQC 和倉儲管理，是為了讓我們在之後的使用可以少一個煩惱。

如果我們能在取得原料後，妥善的有進料檢驗，適當的保管它，這就像是給生產人員一個厚實的靠山，不管是工廠的產線、或是餐廳的廚師，我們可以不用害怕手上的材料新不新鮮有沒有問題，因為前一兩站的夥伴已經好好的幫我把關，幫我保護好了。

回到食物中毒的話題，如果身為生產單位的你，在取出原料後沒有好好保存，原料還是有可能會變質的喔！

但生產製造的穩定性，就是另一個話題了。

延伸閱讀：

【FMEA（失效模式與效應分析）】— 談DFMEA和PFMEA之前，先讓你知道FMEA是什麼，為什麼越來越被重視？

【DFMEA（設計失效模式與效應分析）】— 五大核心工具的FMEA應用在設計階段，也可以應用在製造業以外的產業嗎？

【PFMEA（過程失效模式與效應分析）】— 從頭到尾解析PFMEA，避免生產過程有失效發生

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【統計製程管制（SPC）】— 五大核心工具之一。為什麼一定要用統計來監控生產的製程？單憑SOP或是感覺不行嗎？

【Traceability 可追溯性】— 想管好你們家的產品品質？先做好生產紀錄表吧！

【8D報告】續篇 — 是真的每一次客戶抱怨都需要先遵照 D1 建立團隊嗎？ 什麼時候需要專案小組 （Task Force）來幫忙？

【稽核三部曲：第二者稽核】— 又稱供應商稽核。供應商稽核在做什麼？該怎麼執行呢？

【最佳品質代表】美國連鎖墨西哥餐廳 Chipotle

【Traceability 可追溯性】— 想管好你們家的產品品質？先做好生產紀錄表吧！

名詞解釋

追溯的概念，常常用於供應鏈或是物流產業，透過終端商品（比如一台電視或是一包蒜頭）上的流水號編碼或是產銷履歷，我們就能順藤摸瓜的取得上一層（比如何時生產或是農產地）供應者的資訊。

如果上一層供應者也在自家公司的「追溯性」做了足夠的功課，那我們透過這位供應者，就能再往回推，看到終端產品的前兩層供應鏈資訊。

終端產品越複雜，上游供應鏈的追溯性就可以越複雜，而一路往回順藤摸瓜的難易度高低，就可以說是「可追溯性的完整度高低」。

可追溯性，能讓我們知道潛在災害的範圍

想像一下，我們家是生產手機的公司。

有一天，有一個消費者跑到我們的服務中心，抱怨在正常使用下，產品無法開機。

我們將這一台手機拿回維修中心修理，維修人員發現電路板上面有一個大顆被動電子元件有燒毀痕跡。經過電子元件的更換，手機看起來沒問題，功能測試正常、電壓輸出穩定，就還給消費者。維修紀錄因此記下手機型號、這台手機的流水編號、維修時間、問題原因等等資訊。

但維修中心沒有主動往回報，而是當成單一個案處理就結案。

過了幾天，又有一個消費者，跑到其他的服務中心抱怨同樣問題，維修部門也用同樣手法修好了手機。這事件同樣被當成個案處理。

到了當月月底的某場公司內部會議前，維修主管在整理報告資料時才赫然發現，這個月有 8 個同樣的問題都發生在同一顆被動電子元件。

該問題被上呈到公司品質部門，品質部門回溯，確認這 8 台手機的流水編號，追溯到的是同一家被動電子元件公司，不幸的是，還是同一批生產的元件。

品質部門將維修中心的元件送去該元件供應商分析，結果是元件有瑕疵，但需要使用一段時間才可以將問題暴露。

經過幾番折騰，最後公司決定回收有使用到這一批生產的元件，一台手機用一顆，公司買了 10萬台，一共預計要回收將近 10 萬台手機做維修。

與此同時，這間元件供應商也知道自己在這一批其實生產了 100萬顆，所以除了 10 萬出給手機公司，供應商也透過出貨紀錄知道其他可能受影響的客戶，主動向這些客戶說明問題，並嘗試回收同批生產的另外 90 萬顆。

延伸檢討：上述案例能否做的更好？

第一層的追溯性能否更有效率回饋類似案件？

如果我們維修部門的紀錄系統夠強大，是希望能被主動告知其他維修中心也有類似問題，越早被發現有共通問題，我們就能越早著手處理。

如果沒有所謂的軟體去輔助，至少希望各維修部門的資訊同步可以頻率再提高，比方一週一次，而非一個月一次。

維修人員的主動性

如果沒有一個軟體去管理維修紀錄，各服務中心同步的頻率無法再提高…嘗試提高維修人員的認知。

比方說，當維修人員發現不正常的失效模式，比如平常看似無害的位置出問題，他們是否可以主動的把問題就直接呈報上去，把有問題的元件拿給公司品質去分析？

不論問題的大小，兇手有沒有被保留，而且被分析？

如果我們的產能沒有大到可以做比較有系統性的處理，那至少維修人員可以將每一次有發生問題的元件都妥善保存，至少未來有需要可以提供給別人做分析。

電子元件供應商的分析速度夠快嗎？風險評估足夠嗎？

如果供應商可以快速提供分析結果，我們會希望得到具體的永久性改善措施，以及實施的時間，才可以知道我們從何時開始可以設一個監控點，看看實際上問題有沒有消除。

如果問題沒有即刻解決，現在的問題要如何才能復現？有多有嚴重？

這些我們會希望供應商可以盡快提供，與此同時，我們自己也需要評估，如果不良率夠低，不會造成傷害的前提下，我們花大費用有需要全面回收嗎？

可追溯性對於品質的重要性

「可追溯性」對於品質而言是一個很有用的指標。而這個指標很直觀，幾乎是一翻兩瞪眼。

所謂一翻兩瞪眼，對我目前碰到的公司，有在做的，通常都做的不差；沒有這方面概念的公司，沒有就是沒有，或是做了幾乎等於沒做。

我個人會用到追溯性的時機，通常就是問題很單一，我們想嘗試找出不尋常地地方；或是發現問題很發散，需要從追溯性的比較，嘗試找出發散問題的共通點。

什麼是我喜歡看到的可追溯性資訊呢？簡單來說，就是紀錄表。

紀錄表的重要性

其實不只生產紀錄表，維修紀錄表、機台運作紀錄表、人員工作時程紀錄表等等都很重要。紀錄表就是一個日誌，當我們從不同日誌中閱讀，就可以拼湊出當時時空環境可能有發生的不尋常事件，然後再想辦法消除它。

從上面的電子元件案例繼續說吧。

元件供應商得知手機客戶的不良敘述：

「我們從不同的終端客戶手中，一共取得 8 台有問題的手機，最後發現問題都源自於同一顆電子元件。元件表面有燒毀痕跡。

    異常元件生產批次： 2401 （供應商編碼，表示是 2024 年第 1 週製作的） 

    不良率： 8 / 100,000 = 0.008%」

元件供應商的品質部門一開始覺得 80ppm 的不良率，看起來還不算太差，但還是認真地著手分析。

從產品分析，看到元件是側邊有裂痕爆開，不像是客戶說的燒毀。

調閱了這顆元件的生產紀錄表，該確認的項目都有確認，抽樣也有執行。

調閱了這顆元件的抽樣檢驗紀錄，結果顯示都在正常範圍。

調閱了側邊製程的機台，機台每日檢查紀錄和機台維修紀錄表都正常。

與此同時，不良產品分析的進度發現，產品內側的銅線有一段沒有絕緣漆，而正常的銅線應該從頭到尾都會有一層絕緣漆。從生產紀錄得知我們使用的是 GA2306 批次的銅線。

調閱入料區的銅線檢驗紀錄，發現當初入料 50 捲銅線，抽測檢驗 15 捲，但這捲 GA2306 沒有被檢測到。從庫房發現，幸運的是從 2401 生產後，這沒用完的一捲還在庫房，也沒再被使用。

然後從這一捲餘料銅線拉出 50 公尺加長檢驗，真的發現有未上漆的區域。

將有未上漆的銅線做成幾顆電子元件，用客戶使用的條件再加上一點老化測試，成功復現的問題。

根因發現了，後面就是銅線供應商的調查，以及我們以後入料的抽查方式等等改善。

結語

對於不良分析，我們通常看到的是屍體，紀錄表像是犯案現場的一部分，我們可以透過這些回溯資料的抽絲剝繭，嘗試發現可能原因。

最終原因可能無法從紀錄表確認，但紀錄表至少可以幫我們抓出受災範圍。

當然，我個人希望永遠不會使用到「追溯」這個功能，那表示我們已經沒有問題發生，也沒有需要再改善的地方。可能嗎？那到時候品質部門就自己解散了。

實際上，問題總是會發生，我們也是有很多地方需要改善，因此能夠建立一個妥善的可追溯性，能讓我們在需要幫忙時，更有效率的給我們有用的資料作使用。

延伸閱讀：

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前言

每一間公司，因為其提供的產品或是服務屬性不同，應付客戶抱怨也會採取截然不同的做法。

說白一點，不是每次客戶抱怨都用的到 8D 報告。

比方說，我以前服務過的一間公司，平均每一個工作天都會有至少一位客戶，對於我們產品的不良提出抱怨，一年大約會有 250 件客訴案件產生，等於我們大概一年會收到 250 次不同的不良產品。接下來我們會做 250 次案件分析，製作出 250 份 8D 報告，給來自世界各地抱怨的客戶們。

比較起來，服務業，尤其是貼近消費者的服務業，客訴數量想必是更為驚人。但很多消費者抱怨是即時的，我們反應必須也要很即時，因此不一定會留下抱怨細節，也無法分析探討。

然而，即便 8D 報告不是每一種客戶抱怨都適用，我們還是可以拆開 8D 去使用部分的功能，來應對不同種類的抱怨或是問題。

這次我們要介紹的就是 D1 建立團隊的延伸概念 — 專案小組。

 

名詞解釋：何謂專案小組

當我們因為一項明確的任務，需要籌組一個臨時團隊來評價或是解決問題，這種特殊任務小組就因應而生。同樣的，當任務取消或是完成時，這個臨時團隊也會解散。

目前我們常常聽到的會有三種特殊任務小組：

焦點小組（Focus Group）

焦點小組或是焦點團隊，比較偏向是透過集體訪談來收集資訊，比如說新產品的心得，公司可以透過焦點小組座談會的過程，研究或是觀察小組成員的行為互動或是心得分享，取得公司需要的新概念或是創意來源。

這個只要上網搜尋「焦點小組」，會有很多詳細的網路資料可以閱讀。

專案團隊（Project Team）

專案團隊的運作方式有數種，接紹兩個我經歷過的：

運作方式一

當公司有新專案需求，公司的專案經理會招集研發、品質、製程等等部門人員參與會議，專案經理會需要掌握整個專案的時程，確保每一個環節都有顧及到，而且可以趕在約定的時間正式將產品上市。通常每週會有進度會議，專案經理可能就會拿著「甘特圖」（Gantt Chart）確認不同部門，各個項目進度有沒有延遲。

運作方式二

當公司有新專案需求，公司的研發部門會需要招集製程、品質、業務、材料等等部門人員參與會議，經過手作樣品、定義流程、小批量試產、文件化等等步驟，最後產品量產。這是ISO 9001 第八章節的新產品開發標準流程，之後會慢慢分享。

專案小組（Task Force）

如果你對於 Task Force 沒有概念，你可以參考電影《非紳士特攻隊》或是《惡棍特工》出現的特工隊、特遣隊、任務部隊、或是派遣部隊。

而且沒有錯，Task Force 這一名詞就是來自於美國海軍，後來才被廣泛用於很多產業。

因為我是品質，專門處理客戶疑難雜症。從上面的名詞解釋，解決異常問題就是專案小組的任務，因此我會把 8D 的建立團隊延伸到專案小組（Task Force）之中，文章後面也會用專案小組來表示。

 

什麼時候需要用到專案小組？

當我們品質部門碰到重大品質問題，無法短時間解決的時候，我們會啟動專案小組。

啟動的方式，是我們會依照經驗先找出可能需要的人員，以我在電子產業為例，我們會找研發部門高階主管、電子工程師、和硬體工程師可能比較相關的人員招開第一次 Task Force 會議，再依據這次問題的內容增加或是減少需要參與的人員。

 

專案小組可以如何幫助我們？

就一般的不良產品分析流程，我們會先詳細閱讀客戶的不良模式，檢查退回的產品外觀、測試功能、推測可能的不良發生原因、嘗試復現不良現象。如果是我們公司內發生的問題，就要想方法避免問題再次發生；如果是客戶問題，就會提醒客戶以後使用小心一點。

當不良的嚴重性變大，例如客戶抱怨的不良比例很高，但一般分析流程看不到問題，或是有一批產品已經交付到終端使用者手上了… 專案小組這時候會有很大的幫助。

加速分析的進度

專案小組的成立，本身就已經位於比較高層級的位置，任何小組內提出的問題，負責人員都需要放在高優先順序。比方說，如果我們需要做實驗來風險評估，軟體工程師也會需要優先幫忙製作一個測試用的軟體；當我們已經抓到有一條電路有異常，電子工程師也會優先幫忙看最有可能出問題的區域或是元件，讓我們可以有效率的確認，不用亂槍打鳥；或是當我們已經抓出問題，要做可靠度實驗來風險評估目前已經流通在市場上的產品，測試完的結果，系統工程師也是會第一時間會幫忙確認。

 

專案小組在組成期間，必須一直待在一塊兒嗎？

不見得，這不是真正的特遣部隊。專案小組即便在組成期間，小組成員也都會有自己的日常任務。以我們的做法，我們品質部門都是一直分析、討論可能不良、與客戶溝通，然後在專案小組會議前整理資訊，告知成員我們目前碰到的問題，推測可能的原因，還有我們會需要的資源，會議當下分派給特定成員。

平均而言，會議大約控制在 30 到 45 分鐘，避免過度耽誤成員的時間。

 

專案小組聚會頻率

當小組剛組成時，我們會安排一週兩次會議，快速同步目前的進度，提出我們的需求讓小組人員幫忙認領。隨嚴重度下降，會議頻率會下降成一週一次，或是慢慢降成需要時兩週一次。

 

專案小組什麼時候需要解散

當風險分析完成、不良分析完成、客戶的大火熄滅、不會再需要小組成員的腦力激盪或是緊急協助時，就可以正式的通知一次小組宣告解散。

 

結語

以往重大案件發生時，我們品質部門都有一種被孤立的感覺。老闆一直念、業務一直追、卻沒有人可以實際幫忙。在後來加入的公司，發現當大事件發生時，品質部門可以籌組專案小組，讓一群人伸手等著幫忙，雖然大部分壓力還是在品質部門身上，但有隊友的感覺很棒。

下次如果你們公司碰到品質問題，你也可以試試看找一些可能可以幫忙的人，籌組成臨時專案小組喔！

 

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官方對於「追溯」的名詞解釋

教育部的國語辭典

「追溯」的釋義為：探索事物的原由。

經濟部標準檢驗局

「追溯」的定義為：經由一不間斷之標準件相互比較管道，以使較低層次標準件其個別量測結果能與國際標準或國家標準量測系統相關連。

國語辭典的說明很容易明白，經濟部的定義則是說，我們用來量測的工具（包括標準件、治具、軟體、檢驗設備等等），需要可以往回連結到國家級的量測系統。如果還是聽不懂沒關係，細節後面再說。

同一個名詞，有看似兩種說法。所以「追溯」到底是什麼意思呢？

追溯是一種追根究柢的概念

比方說我們研究中文的象形文字，可以將同一個字，在古至今的不同時代文獻中，觀察到它從我們眼睛看到的物品形狀，慢慢演變成我們目前書寫的文字。比方說「門」。

我們為了確保「門」在每個時期書寫方式的不同，需要不斷交叉比對同時期的文獻，最後才找出最初始的「門」字。這樣追根究柢的概念，或是探索事物的根源，如果我們希望得到的結論是可以被普遍認可的，我們就需要有足夠的證據，來擔保我們所找到的根源是正確的。

回到經濟部標準檢驗局的文謅謅說明，它想表達的意思，就是希望我們在透過監督或是量測的同時，要有意的知道我們這個動作、所使用的這個工具、或是正在執行的這個方式，是適合我們目前要監督或是量測的活動使用。

只要我們現在的活動有其合理性，以後從結果開始，要追溯回來時就會變得很輕鬆。

舉例來說，身為豬販的我們，時常會使用電子秤重機來秤肉。為了確保秤重機量出來的重量是正確的（秤重機有異常的話， 500 公克的肉，秤重機可能會顯示 300 公克），秤重機本身需要定期的校正。簡單直覺的校正方式，是買一塊標示為一公斤的砝碼，然後每天或是每週在上班前，開啟秤重機，放上這塊一公斤砝碼，然後在神智清醒狀態下，觀察秤重機儀表板上面是否顯示為一公斤。

備註：一公斤的砝碼，就是前一段落說的「標準件」。

再往前連結，為了確保這一公斤砝碼真的是一公斤，我們會每年把砝碼送去合格的校正實驗室確認，然後取得一份校正實驗室的確認結果。由此一來，如果顧客對我們秤肉的重量有疑慮，只要機台設定正常，我們可以有自信的說明我們秤出來的重量，是可以連結到國家標準量測系統的。

雖然這舉例有點偏離現實，但這就是經濟部標準檢驗局的定義，對於我們量測的工具，需要往回連結到具有公信力的機構，就是「追溯」的一種概念。

產品的追溯 — 可追溯性

可追溯性（Traceability、Trace and Track），則是另一種追根究柢的觀念。

之前在帶領美國客戶稽核工廠時，聽過對於可追溯性的一個簡單說明：

「From Box to Piece / Part.」— 從外箱到零件

我們不管生產的產品是水果、餅乾、還是電子設備，包裝到最後，多半會使用堅固的大箱子（常常是紙箱）作為最後的外部包裝，方便運送，也算是最後一層產品的保護。

所謂的「從外箱到零件」，就是我們可以透過外箱的標籤、或是條碼，就有辦法知道箱子內部產品中，所使用的模組、零件、元件，來自於哪一些供應商，然後供應商何時生產。再進一步，供應商生產當時使用的是哪一台設備、設備的維修紀錄，或是設備的定期校正報告。

不斷往回連結，就連回去前一個段落關於追溯的定義。

追溯對於我們有什麼幫助？

我們可以想像，追溯的想法就像是一個網絡，同一個生產設備會做出很多的產品，追溯就是從產品往回查製造流程中的每一個接觸過生產設備。這樣來來回回形成的網路，對我們有幫助嗎？

大致上來說，可以有三種幫助：

產品生產中，發現量測結果不符合預期時

客戶回報我們得產品出現異常時

事情大條了，需要風險評估時

可能因為我的身份是品質單位，我們常常都是因為出問題了，才會需要回溯，一個一個回推，看看這一次出問題的產品，有沒有其他客戶抱怨？看看這個產品的生產紀錄，有沒有奇怪的註記？看看這產品使用到的每一個設備或是消耗品，是否有如期的維修或是替換？有沒有其他產品在同時期使用的設備出過問題？

想要一勞永逸的找到根本原因，我們當初的紀錄、維修、校正、量測、監控等等動作，就需要妥善的執行，保存好紀錄。這些動作，就能成為未來當不幸的事情發生時，成為我們分析使用的一個個定錨點。

然後如果不良產品延燒到終端客戶，在問題還沒解決時，我們也需要透過回溯，看看有風險的批次有哪一些，最大的損失會有多少。

產品追溯要如何簡單的使用呢？

如果我們的生產設備很單純，我們也沒有很多員工可以將每一個工作細緻化，我們該怎麼將生產過程記錄下來？

我可以想像最簡單的方式，就是POS系統、手寫紀錄表、以及拍照。如果我們甚至沒有POS系統，那就是手寫紀錄 + 拍照。

只要我們能以天為單位，將當天需要用到的設備做開機後的量測紀錄、產品生產時的過程有用原子筆記錄下來、每一筆客戶的成品與寄貨單都能拍照存證，如果我們可以有這樣的概念，之後出事情就能夠有痕跡可以開始調查。

資料保存需要保存多久？

保存這些紙張與照片會占用我們的辦公空間，以及電腦的儲存空間。

需要保存多久？取決於你過去經驗中，客戶通常會拿多久之前的產品來找你抱怨。

比如是兩年，那我會建議這些用來追溯的資料，都可以保存三年，之後才滾動式的刪除（第四年時，消除第一年保存的資料）。

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Andon的由來

在現代製造業中，安燈系統（Andon）已經成為提高效率和品質的常見工具。但你知道它的由來嗎？

Andon（日語：あんどん／アンドン）這個名詞源自日本，意為「燈籠」或「燈」。它最初是在汽車製造業中被使用，用視覺化管理來解決生產線上的問題。例如，當工人在製造過程中遇到困難或發現缺陷時，他們可以按下一個按鈕、拉下一條繩子、觸發一個可見的信號，通常是一盞燈或一個指示燈（但不一定需要聲音），以通知管理人員某特定位置出現了問題。

 

Andon是否只能用於製造業？

目前在許多製造業，尤其是自動化程度比較高的製造業，機台設備上面都會有指示燈。當機台出現異常，比如說輸送帶有材料卡住、設備的實際溫度超出設定溫度、檢測產品發現連續幾個都不及格等等，指示燈就會自動的從綠燈，變成黃色或是紅色，作業人員或是產線組長就可以過去排除問題，讓生產能夠不間斷。

坦白說，因為我只看過電子或是金屬製造業的工廠，食品製造業邏輯也許相通，但我們有沒有辦法可以把Andon通用在大街小巷的各行各業呢？

前陣子跟之前的同事聊天偶然聊到Andon，我們就一邊聊一邊天馬行空的想，有些可能已經存在，有些可能還沒有，但也許下面的「可能應用」也能給你一些靈感。

 

製造業中的「可能」應用

在一家食品製造工廠，我們在每一條生產線的必要流程都安裝Andon。如果有一天，當製造紅豆年糕的生產線上的工人大雄，發現他手上的紅豆缺失了，他可以迅速按下了Andon上的紅色按鈕。大雄頭上的指示燈變成紅燈並開始閃爍，管理人員也同時看到這個訊息。

經過快速確認，產線主管判斷這次是供應鏈問題，立即通知了採購、倉儲等等相關部門。同時，另一位工人宜靜正在生產紅豆牛奶冰棒，他們因此迅速切換宜靜的產線去做綠豆冰棒，以確保生產線因為紅豆材料不足而受影響。一段時間後，補給鏈重新啟動，大雄的工作也得以繼續，大雄的生產線有短暫中斷，但宜靜的生產線可以不間斷。

 

餐飲業中的「可能」應用

雖然Andon本來是用來通知問題，換個角度，Andon也可以當作一個溝通的工具。

我們想像的餐廳裡，Andon讓內場和外場的合作更加有效率。一個平日的晚上，許多顧客於晚餐時段一下子湧入市區裡的一間高級餐廳，服務生大雄接待了老闆的重要貴賓，在包廂接收到訂單後，他立即按下了手機App的Andon按鈕，通知了廚房這張訂單的重要性，以及客人以往習慣的客製化需求。

廚房的廚師們看到了Andon上的提示，他們迅速調整了工作流程，確保這些特殊要求的菜品能夠按時完成。同時，外場的其他服務生也得知這個情況，他們能夠提前告知尚未點餐的其他顧客，讓他們對等待時間有所準備，進一步提升了客戶滿意度。

 

一般公司中的「可能」應用

如果是在辦公室呢？比如說櫃台人員發現老闆要準備進辦公室，他 / 她就可以快速按下按鈕，讓辦公室內的人第一時間得到訊息有多一分鐘的時間繃緊神經 XD

或是，我們可以在讓Andon自動提示我們，每當我們的電腦運作40分鐘就提醒我們站起來休息一下，喝一口水，或是當我們遇到無法解決的問題時，能夠用特殊的訊息讓主管知道，讓主管招集團隊一起協助解決。

 

醫院的「可能」應用

醫院的急診部門或是病房，Andon系統用於快速識別和處理緊急情況。當一位護士發現一位病人出現了嚴重的症狀，例如呼吸困難或心跳停止，他們可以按下Andon系統上的按鈕，立即通知值班醫生和相關醫護人員。維生系統也可以直接連結Andon，只要心律或是血壓異常，Andon都可以自動警示，確保病人能夠及時獲得必要的治療和護理。

 

零售產業的「可能」應用

Andon可以用於管理商品庫存。當庫存中的某個產品快要售罄時，貨架上的感應器可以因為重量不足，自動觸發Andon，通知倉庫管理員重新補貨，可以最大程度地減少庫存斷貨的情況。

 

物流行業的「可能」應用

我們可以用Andon來優化貨物配送流程。當一個貨物的配送過程中出現延遲或問題時，送貨員可以啟動Andon回報總部與其他送貨人員，視情況通知調度人員和運輸司機，或是是某處臨時出現交通事故，讓物流公司可以迅速安排其他物流路線，確保大多數的貨物都能夠按時送達目的地。

 

金融業的「可能」應用

Andon可能可以連結到當地的警察局，當有碰到不幸的搶劫，每一個人員桌子下面都可以有腳踩或是手壓式按鈕可以啟動Andon。

或比如說電話客服人員，如果在電話中遇到棘手問題，可以啟動桌上的Andon按鈕，通知相關部門的主管或專家來協助。

 

天馬行空後的結論

Andon 想到最後，就是一個提出問題、視覺化管理、或是溝通的工具，以這種出發點來思考，它就不會受限於製造業，也不會受限是一個Andon「系統」，比如說回到餐飲業或是便利商店，我們也許只是放一個警示燈在廁所外側，如果有人在廁所鎖門超過 30 分鐘，我們也可以確認是否有安全疑慮而關心一下門內的人… 這不一定是好主意，但你懂我意思。

藉由這個即時通報的工具，我們可以在最短的時間發現問題，就能夠盡可能減少損失，或是因為當下發現了問題，我們也能因此降低品質不良的風險。

 

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